Testování trombofilních mutací

Základní údaje

Jméno a příjmení: *

Zdravotní pojišťovna: *

Rodné číslo: * Vyplňovat rodné číslo s lomítkem

Ulice: * Ulice vč. čísla popisného resp. orientačního čísla

Město: *

PSČ: *

Telefon: * Vyplňovat ve formátu +420 ...

E-mail: *

Výška: *

Hmotnost: *

Informace

Užíváte/plánujete užívat hormonální antikoncepci?: *

ANO

Současná onemocnění (vypište, prosím):

Berete aktuálně nějaké léky? (pokud ano, prosíme vypište):

Prodělané operace (vypište, prosím):

Vyskytla se u Vás nebo ve Vaší rodině nádorová onemocnění? (u kterého člena rodiny, kterého orgánu, v kolika letech):

Vyskytla se u Vás nebo ve Vaší rodině následující onemocnění? Vyberte jednu nebo více odpovědí.:

infarkty

cévní mozkové příhody

krevní sraženiny

plicní embolie

nic z výše uvedeného

Pokud jste u předchozí odpovědi zaškrtli některé z uvedených onemocnění, napište u kterého to bylo člena rodiny a v kolika letech:

Prodělala jste dva a více spontánních potratů?:

Vyskytla se u Vás v těhotenství preeklampsie, došlo k předčasnému porodu, infarktům placenty, případně k růstové retardaci plodu?:

Souhlasím se zpracováním osobních údajů.

Opište prosím kód z obrázku: