Dotazník ke genetické konzultaci

1 / 9 Osobní data

Jméno a příjmení:

Rodné číslo:

Věk:

Zdravotní pojišťovna:

E-mail:

Telefon:

Zaměstnání (u dětí typ školy):

Zdravotní rizika v zaměstnání (chemikálie, radiace):

ne

ano

jaká:

2 / 9 Osobní anamnéza - část společná pro dospělé i dětské pacienty

3 / 9 Osobní anamnéza - část pouze pro ženy a dívky

4 / 9 Osobní anamnéza - těhotenství

5 / 9 Osobní anamnéza - část pouze pro muže

6 / 9 Osobní anamnéza - část pro dětské pacienty

z kolikátého těhotenství:

jaké:

bez komplikací

rizikového

porodní délka (cm):

porodní váha (g):

poporodní komplikace:

ne

ano

jaké:

případné vrozené vady:

ne

ano

jaké:

Výška (cm):

Váha (kg):

7 / 9 Rodinná anamnéza

Vyplňte prosím údaje o všech Vašich rodinných příbuzných i zdravých (zejména uveďte onkologická onemocnění, jiná závažná onemocnění nebo vrozené vývojové vady)

Rodiče

Jméno a příjmení matky:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Jméno a příjmení otce:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Rodina matky

Matka matky - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Otec matky - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci matky - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Rodina otce

Matka otce - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Otec otce - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Sourozenci otce - jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

8 / 9 Rodinná anamnéza - sourozenci

U nevlastních sourozenců uveďte, zda je společná matka nebo otec.

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

9 / 9 Rodinná anamnéza - děti

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Vyskytlo se závážné onemocnění u jiného příbuzného ve vaší rodině?:

ne

ano, doplňte u koho a jaké

jméno a příjmení:

rok narození:

příbuzenský vztah:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

jméno a příjmení:

rok narození:

příbuzenský vztah:

typ onemocnění:

věk diagnózy:

věk úmrtí:

Datum vyplnění:

Jméno zákonného zástupce:

Vztah k vyšetřované osobě:

Souhlasím s podmínkami ochrany osobních údajů

Opište prosím kód z obrázku: