Genetické vyšetření laktózové intolerance

Formulář

Základní údaje

Jméno a příjmení: *

Zdravotní pojišťovna: *

Rodné číslo: * Vyplňovat rodné číslo s lomítkem

Ulice: * Ulice vč. čísla popisného resp. orientačního čísla

Město: *

PSČ: *

Telefon: * Vyplňovat ve formátu +420 ...

E-mail: *

Zdravotní obtíže související s intoleranci potravin (laktóza, lepek, histamin): *

Osobní a rodinná anamnéza

Současná onemocnění (vypište, prosím):

Berete aktuálně nějaké léky? (pokud ano, prosíme vypište):

Prodělané operace (vypište, prosím):

Vyskytla se u Vás nebo ve Vaší rodině nádorová onemocnění? (u kterého člena rodiny, kterého orgánu a v kolika letech):

Vyskytla se u Vás nebo ve Vaší rodině kardiovaskulární onemocnění? (infarkty, mrtvice, trombózy nebo plicní embolie):

Souhlasím se zpracováním osobních údajů.

Opište prosím kód z obrázku: