Žádanka

1 / 13 Lékař

Jméno a příjmení lékaře:

Specializace:

IČZ:

2 / 13 Pacient

Jméno a příjmení:

Číslo pojištěnce (rodné číslo):

Telefon:

Pohlaví:

muž

žena

E-mail:

Bydliště:

3 / 13 Odebraný materiál

Odebraný materiál:

bukální stěr (B)

plodová voda

gingivální stěr (G)

choriové klky (CVS)

periferní krev v EDTA (molekulární genetika) (K)

periferní krev v heparinu (cytogenetika) (KH)

fetální krev v EDTA/heparinu (FK)

fetální tkáň z abortu (AB)

jiný typ:

Likvidace vzorku

Datum a čas odběru:

Datum a čas příjmu:

4 / 13 Podpis

V:

dne:

5 / 13 Komplexní genetická vyšetření

KardioGen® 3 500 Kč

TromboGen® 1 600 Kč

TromboGen Plus® 2 400 Kč

TromboGen Gravidity® 2 400 Kč

DentalScan® 3 000 Kč

ReproScreen® 7 500 Kč

DentalGen® 2 000 Kč

DentalBac® 2 000 Kč

6 / 13 Hematogenetika/Kardiogenetika

7 / 13 Imuno

Celiakie 2 200 Kč

Laktózová intolerance 1 900 Kč

Histaminová intolerance 1 900 Kč

Ankylozující spondylitis (Bechtěrevova choroba) 1 900 Kč

8 / 13 Farmako

Metabolismus xenobiotik 1 000 Kč

Pharmagen® 7 000 Kč

9 / 13 Hereditární syndromy

Hereditární karcinom prsu a vaječníku 25 000 Kč

Karcinom prostaty 20 000 Kč

BRCA1, 2 screen 2 000 Kč

Panel genů pro hereditární nádorové syndromy 35 000 Kč

Rozšířený panel genů pro hereditární nádorové syndromy (CZECANCA) 40 000 Kč

Klinický exom 82 000 Kč

Mikrodeleční syndromy 9 800 Kč

Prediktivní test specifické mutace 5 000 Kč

Prediktivní test specifické mutace - gen:

Prediktivní test specifické mutace - mutace:

10 / 13 Další dědičná onemocnění

Cystická fibróza 9 500 Kč

Syndrom fragilního X (FRAXA) 5 000 Kč

Spinální muskulární atrofie 9 800 Kč

Mikrodelece Y-chromozomu 4 000 Kč

Vrozená nesyndromová ztráta sluchu 8 500 Kč

Osteoporóza 2 000 Kč

Wilsonova choroba 20 000 Kč

Crohnova choroba NOD2/CARD15 3 000 Kč

Beta-talasémie 2 200 Kč

11 / 13 Reprodukční genetika

Karyotyp 6 000 Kč

Získané chromozomové aberace (ZCA) 3 000 Kč

FISH – gonozomální mozaika 7 000 Kč

QF-PCR diagnostika – aneuploidie (nutno dodat BS nebo K matky) 6 000 Kč

Array CGH 19 800 Kč

Jiné vyšetření (po domluvě s laboratoří)

Jiné vyšetření:

12 / 13 Další testy

Alopecie (plešatost) 2 300 Kč

Testy otcovství 4 000 Kč

Izolace DNA 400 Kč

Rezistence proti HIV 1 000 Kč

13 / 13 Konzultace

Vstupní konzultace 1 400 Kč

Závěrečná konzultace 2 300 Kč

Souhlasím s podmínkami ochrany osobních údajů

Opište prosím kód z obrázku:

Online žádanka na laboratorní genetické vyšetření pro samoplátce